Aunque la amenorrea es frecuente, la fertilidad de la mujer con LES es normal, pero la posibilidad de que el embarazo llegue a término son menores, debido a la mayor incidencia de abortos espontáneos y prematuridad, especialmente a las mujeres con anticoagulante lúdico (ALE) y aCL2a ; ello, sin embargo, no contraindica la gestación, excepto en los casos con neuropatía activa o insuficiencia renal, que se agravarían con el embarazo; por lo demás, la frecuencia de complicaciones obstétricas es baja y en la mayoría de los gestantes la enferme permanecerá en la situación que estaba antes; por ello, debe recomendarse a la pareja que supedite el momento de la gestación a alcanzar la inactividad del proceso, siendo esta simple medida la que más garantiza un embarazo y parto sin complicaciones. La frecuencia de complicaciones no renales durante el embarazo es relativamente baja.
La tasa de fertilidad en pacientes con LES son las mismas que en la población general. Aunque una paciente con lupus puede concebir normalmente, sus probabilidades de embarazo llegue a su término están disminuidas, principalmente debido a una mayor incidencia de abortos espontáneos, prematuros y muerte intrauterina. En todas las series grandes de pacientes con LES, hay un gran número de abortos terapéuticos, la mayoría por razones psicosociales, pero algunos por la preocupación de los efectos del embarazo sobre la enfermedad.
Los estudios iniciales del LES y embarazo en el área anterior a los esteroides perpetuó la idea de que el embarazo tiene un efecto adverso sobre el curso clínico de la enfermedad. Sin embargo, en estudios recientes se ha demostrado que la frecuencia de reactivaciones en pacientes embarazadas que tienen LES es la misma que la frecuencia en mujeres no embarazadas. La actividad de la enfermedad debe controlarse antes del embarazo.
Otro aspecto que surge en las pacientes embarazadas que tienen LES es la distinción entre reactivaciones lupus especialmente enfermedad renal, y la preeclampsia y eclampsia. La presencia de otras características del LES, así como anormalidades del laboratorio como anticuerpos anti- DNA o disminución de los niveles del complemento, pueden estar a favor del diagnóstico de una reactivación.
Brotes lúpicos en el embarazo
Los brotes lúpicos pueden presentarse en cualquier momento de la gestación, así como varios meses después del parto. Aunque varios estudios han aportado información acerca del momento de la actividad por trimestres, no resulta aparente un patrón completo. Sin embargo, es importante tener presente que las pacientes con lupus siguen encontrándose en situación de riesgo de brote en los meses posteriores al parto.
El momento de la actividad lúpica afecta a la tasa de pérdida, siendo la actividad más temprana y la más peligrosa. Tanto la proteinuria como la trombacitopenia o la hipertensión en le primer trimestre representan factores de riesgo independientes para la perdida gestacional. Una paciente con cualquiera de setos factores tiene del 30 % al 40% de posibilidades de sufrir una perdida gestacional.
Parto prematuro
El riesgo del parto prematuro (parto antes de la semana 37 de embarazo) se estima en el 33% de la totalidad de embarazo LES.
Los factores de riesgo para parto prematuro son la actividad lúpica antes de y durante el embarazo, las dosis elevadas de prednisona y la hipertensión. Los niños nacidos antes de las 28 semanas de gestación presentan el mayor riesgo de desarrollar muerte neonatal o complicaciones medicas a largo plazo, un 17% de embarazos con LES activo finalizaron entre las 24 y 28 semanas, pero solo un 6% de aquellas sin actividad del LES dieron al luz durante este período de riesgo.
En las mujeres sin LES se estima que un tercio de los partos prematuros espontáneos se asocien con infección intrauterina. Se postula que la inflamación asociada con la corioamnionitis promueve la disolución del saco amniótico, la maduración del cuello del útero y las contracciones uterinas, lo que ocasiona el parto prematuro.
El reumatólogo y un obstetra experimentado en embarazos de alto riesgo deberían participar en la evaluación y manejo de estas pacientes.
a. Evaluación inicial: Evaluación de la actividad de la enfermedad, revisión de las medicaciones, y discusión con el paciente y su pareja de los riesgos específicos.
b. Evaluación de laboratorio: Hemograma completo con recuento de plaquetas, perfil bioquímico con urea y creatinina, análisis de orina, orina de 24 horas para aclaración de creatinina y proteinuria, Afl (incluyendo tanto aCL como ACL) y anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B. Seguimiento regular (mensual) de cada uno de estos parámetros es de ayuda, con la excepción del aFL y de los anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B. Los niveles de complemento son a veces, pero siempre, de ayuda; la velocidad de sedimentación globular generalmente no es útil para monitorizar la actividad de la enfermedad.
c. Monitorización fetal: La evaluación anteparto del índice cardíaco fetal (“prueba sin estrés”) se inicia habitualmente a las 26 semanas aproximadamente debido a que los hallazgos anómalos en esta prueba pueden preceder varias semanas a un descenso en el movimiento fetal. Si se observa distress fetal y el feto es considerado variable, un parto precoz puede prevenir la muerte fetal. Los estudios Doppler pueden ser útiles de forma similar. La ecocardiografía fetal, generalmente entre las semanas 20 a 24, deberá realizarse en madres positivas para los anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B.
Medicamentos maternos
Los medicamentos utilizados habitualmente en el LES incluyen la aspirina, prednisona, hidroxicloroquina, y agentes inmunosupresores como la azatioprina, ciclofoafamida, metotrexate y raramente, clorambucilo.
a. Aspirina: Habitualmente prescrito para el SAF, se ha comunicado que la aspirina tiene efectos hemostáticos adversos en la madre y el feto, incluyendo un sangrado prolongado en el trabajo del parto y una duración prolongada del mismo. El cierre prematuro del ductus arterioso en el neonato es un aspecto teórico.
b. Prednisona: Utilizada para la actividad del LES, el principal riesgo para el feto es la insuficiencia suprarrenal al nacer. La prednisona y prednisolona, a diferencia de otras preparados esteroideos, son ampliamente metabolizadas por la placenta con escasos, si es que alguno, efectos en el feto.
c. Agentes antipalúdicos: Los datos son incompletos, y muchos reumatólogos suspenderán estos medicamentos durante el embarazo debido a los riesgos teóricos de ototoxicidad y toxicidad ocular. Algunas series pequeñas de pacientes con lupus mantenidos con hidroxicloroquina a lo largo del embarazo no han observado efectos adversos. Puede haber riesgo para el desarrollo de un brote asociado con su retirada antes del embarazo.
d. Agentes citotóxicos: Clorambucilo, ciclofosfamida y metotrexate son teratógenos conocidos; la seguridad de la azatioprina durante el embarazo es incierta, aunque es mantenida en muchas pacientes.
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