El lupus de inicio tardío ha sido definido en diversos estudios como aquel que se presenta después de los 50 años y se manifiesta entre un 6% y un 18% de los pacientes lúpicos. De acuerdo con la literatura las manifestaciones clínicas más frecuentes son la enfermedad pulmonar intersticial, la serositis y el síndrome de Sjögren. Su diagnóstico puede retrasarse debido a su inicio insidioso, baja prevalencia, manifestaciones atípicas al comienzo de la enfermedad y su similitud con otras entidades. Aunque la actividad de la enfermedad es menor en estos pacientes, esta población acumula más daño y tiene una mayor mortalidad que los pacientes con lupus de inicio temprano. Por lo tanto, el LES de inicio tardío no debe considerarse como una enfermedad de comportamiento benigno.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica que afecta especialmente a mujeres jóvenes durante la segunda y tercera década de la vida; sin embargo, hay una población de pacientes que desarrollan la enfermedad durante o luego de la sexta década de la vida, los cuales constituyen un subgrupo denominado LES de inicio tardío. La presentación y el curso clínico del LES de inicio tardío es diferente a la que se observa en pacientes que desarrollan la enfermedad a una temprana edad, como, por ejemplo, inicio insidioso, menor probabilidad de compromiso de órgano mayor y una menor actividad.
Epidemiología del LES de inicio tardío
Se define como LES de inicio tardío aquel que se presenta a una edad mayor o igual a 50 años. De acuerdo con diferentes estudios, el inicio del lupus después de los 50 años es poco frecuente y se presenta entre un 6-18% de los pacientes con esta enfermedad.
En primer lugar, al igual que en el LES de inicio temprano, hay un mayor predominio de mujeres con una relación mujer a hombre con un rango bastante amplio que varí desde 18:1 a 2,3:1, siendo una relación 5:1 la más frecuente. Boddaert y cols, con base en su propia experiencia y revisión de al literatura encontraron una disminución de la relación mujer a hombre con el envejecimiento al comparar LES de inicio tardío en LES inicio temprano (4,4:1 vs 10, 6:1), lo cual refleja relación entre LES y estado estrogénico. Por lo tanto, la menopausia explica en parte la disminución de la incidencia de LES y la relación mujer a hombre con el envejecimiento. En segundo lugar, existe un intervalo promedio relativamente prolongado (25 meses) entre el momento en que se inician las manifestaciones clínicas y el diagnóstico. Finalmente, según diferentes estudios realizados en países occidentales, hay una mayor frecuencia de LES de inicio tardío en la población caucásica.
Respuesta inmune en el LES de inicio tardío
A través de los años, el sistema inmune sufre continuamente una serie de cambios tanto funcionales como morfológicos. La respuesta inmune celular y la mediada por anticuerpos alcanzan una mayor afectividad durante la pubertad. Sin embargo, con el envejecimiento la respuesta inmune disminuye progresivamente, proceso conocido como senescencia inmunológica. Alteraciones en la proliferación celular y en la apoptosis, dos fenómenos fisiológicos estrechamente relacionados, llevan alteraciones en la homeostasis celular y como consecuencia a cambios en el sistema inmune, lo cual predispone el desarrollo de enfermedades auto inmunes y neoplasias en el adulto mayor. En general, a medida que avanzan los años, la capacidad del sistema inmune para defender el organismo contra patógenos exógenos disminuye, mientras que la respuesta autoantígenos aumenta.
Presentación clínica del LES de inicio tardío
El diagnóstico oportuno del lupus tardío es difícil por diferentes razones. La edad a el inicio de la enfermedad tiene un efecto modificador sobre la expresión y evolución de la enfermedad. Cuando se compara con el lupus de inicio temprano, quienes desarrollan lupus de inicio tardío, tienen una enfermedad de comienzo insidioso, más manifestaciones atípicas e inespecíficas, una menor frecuencia de manifestaciones clásicas. Por lo tanto, el diagnóstico correcto puede tardar varios meses o años.
Frecuentemente la presentación inicias del LES de inicio tardío se caracteriza por manifestaciones clínicas inespecíficas como artralgias, síntomas constitucionales
(fiebre, pérdida de peso, malestar y fatiga), mialgias y linfadenopatías, las cuales pueden hacer parte del cuadro clínico de otras entidades reumatológicas (polimialgia reumática, artritis reumatoide de inicio tardío, síndrome de Sjögren) y no reumatológicas (neoplasis, endocrinopatías) que deben descartarse. Las manifestaciones clínicas más frecuentes durante la evolución del LES de inicio tardío son la enfermedad pulmonar intersticial, serositis y síndrome de Sjögren, mientras que eritema malar, fotosencibilidad, alopecia, manifestaciones neuropsiquiátricas y nefritis, se presentan con menor frecuencia que en pacientes con LES de inicio temprano. Por otra parte, la presencia de artralgias y artritis son frecuentes tanto en LES de inicio tardío como en LES de inicio temprano. Sin embargo, puede existir cierta dificultad al interpretar la causa de la artralgia ya que éstas pueden ser un síntoma de otras enfermedades observadas con frecuencia en el adulto mayor, tales como osteoartrosis o artropatías por microcristales. Los resultados obtenidos en un estudio retrospectivo de pacientes con LES de inicio tardío mostraron una mayor frecuencia de mialgias, neumopatía intersticial y osteoporosis y una menor frecuencia de eritema malar, fotosensibilidad, úlceras orales, caída de cabello y nefritis con respecto a pacientes con LES de inicio temprano.
Hallazgos serológicos
A la hora de establecer un diagnóstico de LES de inicio tardío, el médico debe interpretar cuidadosamente la positividad de los ANAs. En primer lugar, la presencia de ANAs ha sido reportada en un 14% de los adultos mayores sin enfermedad autoinmune. Asimismo, los ANAs pueden ser positivos en otras enfermedades como artritis reumatoide hepatitis aoutoinmune, neoplasias, entre otras. Finalmente, la polimedicación es frecuente en el adulto mayor y algunos medicamentos pueden inducir ANAs positivos.
La presencia de ANAs ha sido reportada entre un 67% y un 100% de los pacientes con LES de inicio tardío. Diversos autores han encontrado una alta frecuencia de otos autoanticuerpos así como la hipocomplementemia en pacientes con LES de inicio tardío. Distintos estudios han encontrado una alta frecuencia de anti-Ro/ SSA, anti-La/SSA y de factor reumatoide en pacientes con LES tardío.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de LES en todos los grupos de edad se basa en la presencia de cuatro o más criterios de clasificación para LES según el American Collage of Rheumatology. Sin embargo, el diagnóstico de LES tardío puede tardar debido a la presencia de manifestaciones inespecíficas al comienzo de la enfermedad y a un cuadro clínico parecido al de otras enfermedades reumatológicas.
Debido a que después de los 50 años aumentan las comorbilidades y hay un mayor requerimiento de terapia farmacológica, en el diagnóstico diferencial también se debe incluir el lupus inducido por drogas. Esta entidad se caracteriza por síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso, fatiga), compromiso de serosas, artralgias, artritis, mialgias, brote cutáneo. El compromiso neurológico y el renal rara vez se presentan.
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